关于下发《北京市医疗保险门诊持卡就医实时结算工作中出现问题的处理预案》的通知
京人社医保发〔2010〕44号
 
 
 
各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

　  为确保持卡就医、实时结算（以下简称“持卡结算”）工作的平稳运行，我们根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发〔2009〕17号）等文件精神，结合试点区在试运行期间出现的问题和解决情况，制定了《北京市医疗保险门诊持卡就医、实时结算工作中出现问题的处理预案》。现下发给你们，请结合本区（县）、院的实际情况加以落实，保证持卡结算工作的正常运行。

　  附件：北京市医疗保险门诊持卡就医、实时结算工作中出现问题的处理预案

　　　　　　　　　　　　　　　  北京市人力资源和社会保障局
　　　　　　　　　　　　　　　  二○一○年二月二十四日

附件：

　 北京市医疗保险门诊持卡就医、实时结算工作中出现问题的处理预案

　  一、定点医疗机构
　  （一）成立应急小组
　  定点医疗机构在持卡实时结算工作启动前成立应急小组。应急小组由院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案，及时解决实施过程中的各种问题，保持与市、区(县)人力资源和社会保障局以及首都信息发展股份有限公司的联系，保证突发事件得到妥善解决。
　  （二）制定解决问题的应急方案
　  应急方案由定点医疗机构根据本院工作特点具体确定，但应充分考虑以下问题：
　  1.参保人员对持卡结算政策理解不到位引发问题的应急处理办法：
　  （1）对参保人做好解释工作，明确参保人员符合医保政策规定并全额垫付的医疗费用在一个年度内可随时申报，告知申报医疗费用的流程，并劝说参保人员尽快申报本人全额垫付的医疗费用。
　  （2）定点医疗机构应在挂号、收费大厅派人疏导，并设咨询台，负责对持卡结算相关政策、业务流程进行解 答，一旦发生参保人员对政策产生误解，应由相关人员引导到咨询台做进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序。
　  （3）印制简易的报销流程宣传单，参保人员发生疑问时，由医疗机构提供给患者。
　  2.院内软硬件配置不到位，造成收费速度慢，排队等候时间延长，引发矛盾的应急处理办法：
　  （1）定点医疗机构在持卡结算工作实施前，应确保本院计算机设备达到实时结算工作要求，对不能满足工作要求的设备及时进行更换。
　  （2）加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足实时结算工作需要。
　  （3）挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口，一旦出现排队人员过多等情况，立即启动医院备用窗口。
　  （4）定点医疗机构应根据北京市人力资源和社会保障局《医院医疗保险信息系统管理规定》（京人社信息发〔2009〕198号）文件要求，做好对本院结算系统的开发及测试，优化系统。
　  （5）业务量大的定点医疗机构设专人关注本单位各窗口读卡及卡激活时间，一旦时间过长，应及时向区县汇报，同时报首信公司59307000故障处理平台，并启动医院备用收费窗口，派专人到现场做好解释、安抚工作。
　  3.多次读卡失败，导致参保人员排队等候时间延长，引发矛盾的应急处理办法：
定点医疗机构在收费大厅等位置设置咨询台，当出现多次划卡系统不能识别时，要引导参保人员到咨询台由专人进一步了解情况，如是收费窗口读卡设备等问题应马上通知医院有关部门解决；如是社保卡损坏，应一次性告知参保人员补卡程序及所需材料。必要时应提供补卡流程的宣传资料。
　  4.人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件的应急处理办法：
　  （1）由医院登记个人信息、手工收费，待问题解决后由医院通知个人持社保卡到医院进行重新结算。
　  （2）应及时向相关部门上报情况，并贴出公告做好解释工作，同时做好就医人员的分流工作。
　  （3）建议有条件的定点医疗机构设置双路供电设施，同时增加质量较好的备份设施。
　  5.由于医疗机构信息系统（简称HIS）故障引发问题的应急处理办法：
各定点医疗机构应设专用计算机配备首信公司的院端业务组件并及时进行配置维护，一旦发生HIS故障，及时进行系统切换，保证参保人员发生的费用能正常结算。
　  6.因医疗保险实时结算系统出现故障引发问题的应急处理办法：
　  （1）定点医疗机构出现无法持卡正常结算时，应立即拨打59307000进行故障申报，并按门诊数据上传流程，依据社保卡采集有关信息，收取参保人员全额现金，出具相关单据，上传医疗费用明细。
　  （2）定点医疗机构出现实时结算数据无法上传、申报时，应立即拨打59307000热线电话，向首信公司申报故障，由首信公司负责排除。定点医疗机构应保证离线数据在48小时内上报到医疗保险信息系统。
　  二、区、县人力资源和社会保障局
　  （一）各区、县人力资源和社会保障局应设专人负责对持卡结算的相关政策进行解答，并公布持卡结算的专线电话，设专人接听，保证联络畅通，及时掌握运行期间发生的各种异常情况。
　  （二）接到异常情况报告后，第一时间到达现场进行处置。对于影响较大的问题要立即上报市人力资源和社会保障局（以下简称市局）相应部门。
　  （三）问题妥善处置之后要对问题产生的原因进行分析，总结经验，避免问题的重复出现，并将处置结果上报市局相应部门。
　  （四）由于系统网络延伸到社保所后，经办人员要到社保所为手工报销的参保人员报销费用，医疗保险经办机构必须增加专业审核人员，以应对专业审核人员紧张的情况，并对审核人员重新分工，合理安排，保证及时审核结算定点医疗机构及参保单位、社保所申报的医疗费用。
　  （五）对于医疗保险实时结算系统出现故障造成的参保人员全额现金结算，且有59307000登记备案的医疗费用，区县医疗保险经办机构应给予手工报销。